Arsti dilemma: millal premmie salvestada
"Puuduvad usaldusväärsed meditsiinilised kriteeriumid, et kindlalt öelda, kas [enneaegne] laps on elujõuline" ... Gautham K. Suresh
Vastsündinud elustamisruum oli ebamugavalt kuum - temperatuur oli kõrge, et vältida just sündinud lapse kehatemperatuuri kiiret langust. Meie neonatoloogia meeskond lõpetas lapse paberimajanduse, mille me just elasime, kui õde hüppas oma pea: "Ära lahku veel!
Meeskonna meditsiiniõde vajus. Ei olnud vaja midagi öelda. Enne 37 rasedusnädalat sündinud last peetakse enneaegseks ja tal on suurem tüsistuste ja surma tõenäosus kui lapsel, kes on sündinud täiskohaga, 37 kuni 41 nädalat. Ainult 23 nädala jooksul sündinud lapsed on nii enneaegsed, et - kui nad ellu jäävad - paljud jõuavad tõsiste ebasoodsate tingimustega, sealhulgas vaimse alaarenguga, aju halvatusega, pimedusega ja kurtumusega.
Seetõttu on neil, kes töötavad vastsündinute intensiivraviüksustes (NICUs), sageli võimatu otsustada: anda sellistele imikutele intensiivravi, kui nad sünnivad, või astuda tagasi ja mitte sekkuda.
Ideaalsetes tingimustes kasutaksid sünnitusarstid enneaegsete kokkutõmbete peatamiseks ravimeid. See annaks mulle, neonatoloogile, aega rääkida, et selgitada enneaegse lapse riske, tüsistusi ja ravivalikuid.
23 nädala jooksul sündinud väikelaste prognoosi tõttu pakun ka vanematele võimaluse vaid „mugavuse hooldamiseks”, mis tähendab, et me ainult soojendame, kuivatame ja ümbritseme lapse ja laseme vanematel teda hoida. Laps suri tavaliselt kiiresti.
Sel juhul oli ema töö hästi käimas ja meil ei olnud aega nende valikute arutamiseks.
Kõrval, sünnitusabi, sünnitusabinõustaja, elanik ja õed osalesid patsiendil, kes ei olnud vanem kui 14. Seisukoha kõrval oli tema ema.
Ma tutvustasin ennast ja küsisin, kas neil on küsimusi. Tüdruku ema raputas pead. Kui ma välja läksin, järgis sünnitusarst mind. "Ta ütleb, et ta ei teadnud, et ta oli enne hommikut rase, " ütles ta. Tüdruk läks arsti juurde kõhuvalu leidmiseks, avastas, et ta oli rase ja tööjõudu, ja siis kiirustati siia, et pakkuda.
Ta lisas: "Ultraheli ütleb, et ta on 23 nädalat; me kordasime ultraheli ja ta võib tegelikult olla rohkem nagu 22. Ma ütlesin perele, et te vaatate lapsele, kui see on sündinud ja välja selgitada, kas see on elujõuline või mitte. "
Ma kartsin seda, sest puuduvad usaldusväärsed meditsiinilised kriteeriumid, et kindlalt öelda, kas laps on elujõuline. Kuni paar aastakümmet tagasi kasutasid arstid tavaliselt selliseid kriteeriume nagu vastsündinu silmalaud: kui lapse silmalaud sulatati suletuna ja ei suutnud omaette avada, arvasid arstid, et laps ei tee seda. Teadusuuringud näitasid hiljem, et see test oli vigane.
Parim ennustaja on täpne hinnang rasedusaja kohta, mis arvutatakse viimase menstruatsiooni ajast alates ultrahelist raseduse alguses (hilisemad ultrahelid on vähem usaldusväärsed) või in vitro viljastamisest. Selle patsiendi jaoks puudusid sellised täpsed hinnangud.
Taas elustamisruumis jõudis hingamisteede terapeut, et ühendada hingamisaparaat. Kogu meeskonnaga kokku tulles selgitasin, et kui ema ei ole oma kuupäevadest kindel; 23 nädalat oli lihtsalt vist. Me võime alati elukindlustust tagasi võtta pärast seda, kui oleme selle algatanud, kuid see oleks katastroofiline viga lasta lapsel surra ekslikult eeldusel, et tema rasedusaja on.
Sel hetkel kutsus õde sisse: "Beebi tulek!"
Tavaliselt viitab sünnituse jälgimine imetundele. Et näha uut elu, kuulda tema valjuid hüüdeid protestist, näha oma jäsemete löömist ja tema naha rohtuvat roosa värvi, kui hapnik üleujutab oma keha - need hetked täidavad mind aukartustundega ka pärast tunnistajat neid aeg-ajalt.
Äärmiselt enneaegne laps on erinev. Enamik neist on sündinud ja vaiksed. Nende nahal on ebatervislik tumedat värvi ja on sageli kaetud purpurpunase verevalumiga. Nad on nii väikesed ja haavatavad.
See laps kerkis kiiresti, tema keha libiseb, kaeti amnionivedeliku ja verega. Me panime ta kiiresti sooja elustamisvoodile.
Tal oli õhuke, peaaegu läbipaistev nahk, verevalumid tema pagasiruumi ja liikumatud jäsemed. Ta tundus väga enneaegne - 22 nädalat oli kindlasti võimalik - ja ma arvasin, et kusagil umbes 450 grammi.
Üldiselt on alla 500 grammi kaaluvatel lastel väga halb prognoos. Tulemus ei olnud soodne.
Ta vajas hapnikku. Beebi näole asetati mask, et sundida õhku oma kopsudesse ja õde jõudis tundma lapse nabanööri. "Südame löögisagedus alla 60, " teatas ta. Lapse rindkere tõusis iga õhuvooluga, kuid muidu oli ta liikumatu ja sinine.
Sünnitusabi elanik kõndis toas ja vaatas väikest tüdrukut. "Perekond ei taha lapsele kangelaslikke meetmeid, " ütles ta. "Kui laps kannatab, siis nad pigem lase tal minna."
Me sisestasime lapse hingetorusse õhukese toru, et pumbata hapnikku oma kehasse. Tema nahk hakkas aeglaselt roosaks muutuma ja tema südame löögisagedus kasvas.
Sünnitusarst tuli sisse. "Gosh, ta näeb välja nagu 23-nädalane, kas pole?" ta ütles. "Kas tema silmalaud sulanduvad?" Nagu laps, avas laps aeglaselt oma silmad, tõmbas jalad välja ja venitas käsi. Tema nahk muutis terve roosa tooni ja ta liikus jõuliselt oma jäsemeid.
Teostasime Ballardi eksami, et hinnata lapse gestatsiooniaega, testida lihastoonust, nahka, kõrvu ja muid küpsuse füüsilisi märke. Meie üllatuseks näitas eksam, et lapse rasedus on umbes 25 või 26 nädalat. Ja ta kaalus 650 grammi; minu visuaalne hinnang oli olnud metsikult ebatäpne. Mul oli hea meel, et ma ei kasutanud seda ega muud otsest muljet, et teha kiire otsus selle kohta, kas elustada.
Miks on nii palju lapsi enneaegselt? Mõningatel juhtudel on arstid tahtlikult varakult lastele imetanud - näiteks kui raseduse jätkamine kujutab endast meditsiinilist ohtu kontrollimatu kõrge vererõhuga emale. Meie puhul oli põhjus ebakindel.
Sellised spontaansed enneaegsed sünnid on sagedamini teismeliste emade ja vaeste naiste hulgas, kellel on piiratud haridus ja kes saavad ebapiisavat sünnieelne hooldus. Emade suitsetamine, alkoholi tarbimine, madal emade kehamassiindeks, vanus üle 35 aasta ja lühike intervall raseduste vahel on seotud ka planeerimata enneaegse sünnitusega.
Kolmkümmend või 40 aastat tagasi oli tavaline, et 28 või isegi 30 nädala jooksul sündinud lapsed ei elustaks. Aja jooksul paranesid vastsündinute intensiivravi tehnoloogia ja teadmised ning intensiivravi pakutakse üha madalamatel gestatsiooniaegadel.
Kuid parema suutlikkusega beebi säästa läks piirjoon häguseks. Tänapäeval pakutakse umbes 25 nädala enneaegsetele imikutele regulaarselt intensiivravi, kuid need, kes on 22 või vähem nädalat, tavaliselt ei ole. Nende kahe vahel on lapsed "halli tsoonis".
Ideaalses maailmas peaksid nende piirialade lapse eest hoolitsemise otsused järgima jagatud otsuste tegemise põhimõtteid, mis põhinevad vanemate ja tervishoiutöötajate põhjalikel, kaastundlikel aruteludel enne lapse sündi.
Reaalses maailmas aga ootavad vanemad vanemad sageli kehva sünnituseelset nõustamist ja nad ei ole piisavalt otsuste tegemisel kaasatud. Enneaegne sünnitus areneb tavaliselt ootamatult, nii et patsiendid lubatakse kiiresti surveta, kui nad on unerežiimita, ravivad ja ärevust tekitavad.
Parim lähenemine enneaegsete imikutega tegelemiseks on nende ennetamine ja nende keeruliste eetiliste olukordade vältimine. Selle tulemusena seisavad neonatoloogid silmitsi vähem snap otsuseid, nagu see, mida ma kohtasin toa päeval, ja lapsed, nende pered ja ühiskond saavad kasu.
See on redigeeritud väljaanne artiklist, mis ilmus esmakordselt Washingtoni Postis.